Dauguma kardiologų ir lipidų ekspertų jau seniai pritarė "cholesterolio hipotezei". Cholesterolio hipotezė, paprasčiausiai pasakyta, yra tai, kad padidėjęs MTL cholesterolio kiekis kraujyje yra tiesioginė aterosklerozės priežastis. Todėl, imantis veiksmų sumažinti MTL cholesterolio kiekį, yra svarbus žingsnis siekiant sumažinti aterosklerozines širdies ir kraujagyslių ligas.
Praėjus dešimtmečiams, ekspertai paragino mus keisti savo mitybą taip, kaip sumažinti cholesterolio kiekį, o farmacijos kompanijos išleido daugybę milijardų dolerių vaistų, skirtų cholesterolio kiekiui mažinti. Cholesterolio hipotezė tapo įsišaknijusi ne tik tarp gydytojų ir medicinos-pramoninio komplekso, bet ir tarp visų gyventojų.
Taigi, gali pasirodyti netikėtumas girdėti, kad daugelis lipidų ekspertų ir kardiologų dabar klausia, ar cholesterolio hipotezė yra tiesa. Nors profesionalų diskusijos dėl cholesterolio hipotezės daugiausia vyko už scenų, o ne viešojoje erdvėje, tai nesumažina argumentų aktyvumo ir aistros. Taigi, nepaisant kai kurių žinomų ekspertų viešų pareiškimų, cholesterolio hipotezė aiškiai nėra "nusistovėjęs mokslas".
Cholesterolio hipotezė
Cholesterolio hipotezė pagrįsta dviem svarbiomis pastabomis.
Pirma, patologai jau seniai parodė, kad cholesterolio nuosėdos yra pagrindinė aterosklerozinių plokštelių sudedamoji dalis. Antra, epidemiologiniai tyrimai, ypač "Framingham Heart Study", parodė, kad žmonės, kurių cholesterolio kiekis kraujyje yra aukštas, yra žymiai didesnė vėlesnių širdies ir kraujagyslių ligų rizika.
Tada dešimtojo dešimtmečio atsitiktinės atrankos klinikiniai tyrimai parodė, kad atrinktos žmonių grupės, turinčios padidėjusį cholesterolio kiekį, pasiekė geresnių klinikinių rezultatų, kai jų MTL cholesterolio kiekis buvo sumažintas statinų preparatais . Daugeliui ekspertų šie tyrimai kartą ir visiems laikams įrodė cholesterolio hipotezę.
Nauji klausimai apie cholesterolio hipotezę
Tačiau per praėjusius metus cholesterolio hipotezė buvo rimta problema. Nors keliuose atsitiktinių imčių klinikiniuose statistinių vaistų klinikiniuose tyrimuose teigiama, kad cholesterolio hipotezė palaiko daugybę kitų cholesterolio kiekį mažinančių tyrimų, naudojant cholesterolio kiekį mažinantiems vaistams, išskyrus statinius, kliniškai naudinga.
Problema ta, kad jei cholesterolio hipotezė iš tiesų būtų teisinga, tai neturėtų reikšmės, kokį vaistą vartoja cholesterolio kiekiui mažinti; bet koks cholesterolio kiekio sumažinimo metodas turėtų pagerinti klinikinius rezultatus.
Bet tai nėra tai, kas buvo pastebėta. Tyrimai, kuriuose MTL cholesterolio kiekis buvo reikšmingai ir žymiai sumažintas su niacinu , ezetimibu , tulžies rūgšties sekvestrantais , fibratais , CETP inhibitoriais , moterų pasekmių moterims po moterų pasikartojimu hormonais ir dietos su mažu riebalų kiekiu, apskritai nepavyko parodyti geresnių širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatų .
Iš tiesų, kai kuriuose iš šių tyrimų buvo pastebėta gerokai blogesnių širdies ir kraujagyslių ligų, nepaisant geresnio cholesterolio kiekio.
Kaip visuotinė cholesterolio kiekį mažinančių tyrimų santrauka, atlikta iki šiol, teisinga teigti, kad cholesterolio kiekio mažinimas statinais, atrodo, pagerina širdies ir kraujagyslių sistemos išgyvenimus, tačiau jų sumažinimas kitomis intervencijomis nėra toks. Šis rezultatas tvirtai rodo, kad cholesterolio kiekio mažėjimas, matomas gydant statinu, yra būdingas tik patiems statinams, ir jo negalima visiškai paaiškinti tiesiog mažinant MTL cholesterolio kiekį. Dėl šios priežasties cholesterolio hipotezė, bent jau klasikine forma, dabar yra rimtų abejonių.
Augančios abejonės dėl cholesterolio hipotezės tapo labai viešos 2013 m., Paskelbus naujas gaires dėl cholesterolio gydymo. Esant didelėms pertraukoms, susijusioms su cholesterolio gairėmis, 2013 m. Versija atsisakė rekomendacijos sumažinti MTL cholesterolio koncentraciją konkrečiam tiksliniam lygiui. Vietoj to, gairėse daugiausia dėmesio buvo skiriama sprendžiant, kurie žmonės turėtų būti gydomi statinais. Iš tikrųjų, daugeliui pacientų šiose rekomendacijose paprastai rekomenduojama vartoti ne statistinius vaistus, kad sumažėtų cholesterolio kiekis. Bent jau tyliai šios gairės atsisakė klasikinio cholesterolio hipotezės, taigi jie sukūrė milžinišką ginčą kardiologijos bendruomenėje.
Byla dėl visiško cholesterolio hipotezės atsisakymo
Cholesterolio hipotezės paskelbimo atvejis įvyksta taip: jeigu didelis MTL cholesterolis iš tiesų yra tiesioginė aterosklerozės priežastis, bet koks metodas mažinant MTL cholesterolio kiekį turėtų pagerinti širdies ir kraujagyslių sistemos padarinius. Tačiau po daugelio cholesterolio kiekį mažinančių klinikinių tyrimų, kuriuose naudojami įvairūs cholesterolio kiekį mažinantys vaistai, šis laukiamas rezultatas nėra tas, kas buvo pastebėtas. Taigi, cholesterolio hipotezė turi būti neteisinga.
Statinai yra ypatingas atvejis, kai kalbama apie cholesterolio kiekį mažinančią terapiją. Statinai turi daug įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai, be to, mažina cholesterolio kiekį, o šie kiti poveikiai (kurie bendrai susideda iš stabilizuojančių aterosklerozinių plokštelių) gali daug arba daugiausiai paaiškinti jų faktinę klinikinę naudą. Narkotikai, kurie mažina cholesterolio kiekį be šių kitų, apnašų stabilizuojančių savybių, atrodo, nesukelia tokios naudos. Todėl pagrįsta teigti, kad statinai iš tikrųjų neprogresuoja širdies ir kraujagyslių sistemos keliamos rizikos, mažindami cholesterolio kiekį, o tai gali būti daroma naudojant kitus, ne cholesterolio kiekius.
Daug gydytojų ir daugybė cholesterolio ekspertų, atrodo, yra pasirengę priimti šią mąstymo liniją ir visiškai atsisakyti cholesterolio hipotezės.
Cholesterolio hipotezės peržiūros atvejis
Kiti ekspertai, greičiausiai dauguma, vis dar tvirtai nesutaria su mintimi, kad cholesterolio kiekis nėra toks svarbus. Jie laikosi šio požiūrio dėl to, kad, nesvarbu, kaip jūs jį kirpiate, kai kalbama apie aterosklerozines širdies ir kraujagyslių ligas, svarbu turėti cholesterolio.
Aterosklerozinės plokštelės yra tiesiog pakraunamos cholesterolio. Mes taip pat turime tvirtų įrodymų, kad cholesterolio kiekis, kuris patenka į plokštelę, ten patenka į MTL daleles. Be to, yra bent jau keletas įrodymų, kad, kai sumažinate MTL cholesterolio kiekį kraujyje iki labai mažo lygio, netgi galite pradėti keisti aterosklerozinį procesą ir padaryti dėmeles susitraukti. Atsižvelgiant į šiuos įrodymus, atrodo labai anksti teigti, kad cholesterolio kiekis nesvarbus.
Nors pradinę cholesterolio hipotezę gana aiškiai reikia pataisyti, tai yra hipotezių pobūdis. Hipotezė yra ne kas kita kaip darbo modelis. Kai sužinosite daugiau, pakeisite modelį. Remdamasis šiais samprotavimais, atėjo laikas, kad cholesterolio hipotezė būtų peržiūrėta, o ne atsisakyta.
Pakeistas į ką?
Atrodo, kad cholesterolio kiekis yra svarbus formuojant aterosklerozines plokšteles. Taip pat atrodo aišku, kad nors padidėjęs MTL cholesterolio kiekis kraujyje stipriai susijęs su aterosklerozės rizika, daugiau pasakojama negu tik kraujo lygis.
Kodėl kai kuriems žmonėms, sergantiems dideliu MTL cholesterolio kiekiu, niekada nepasireiškia reikšminga aterosklerozė? Kodėl kai kuriems žmonėms su "normaliu" MTL cholesterolio kiekiu yra plačiai paplitusi cholesterolio sluoksnio aterosklerozė? Kodėl mažinant MTL cholesterolio kiekį vienu vaistu pagerėja rezultatas, tuo pačiu mažinant MTL lygį su kitais vaistais?
Dabar yra gana akivaizdu, kad tik svarbu ne tik cholesterolio koncentraciją kraujyje, bet ir lipoproteinų dalelių , turinčių cholesterolio, rūšis ir elgesys. Visų pirma, kaip ir kai įvairios lipoproteinų dalelės sąveikauja su kraujagyslių endoteliu , skatina (arba sulėtinti) plokštelių susidarymą. Pvz., Dabar mes žinome, kad MTL cholesterolio dalelės yra skirtingos "skonio". Kai kurios iš jų yra mažos, tankios dalelės, o kai kurios yra didelės, "purus" dalelės, o pirmosios yra daug labiau linkusios gaminti aterosklerozę nei pastaroji. Be to, MTL dalelės, kurios tampa oksiduotos, yra palyginti toksiškos širdies ir kraujagyslių sveikatai ir yra daug didesnė tikimybė, kad pablogės aterosklerozė. Atrodo, kad mūsų MTL dalelių makiažas ir "elgesys" priklauso nuo mūsų veiklos lygių, mitybinės mitybos rūšies, mūsų hormonų lygio, kokių narkotikų mes skirti, ir galbūt kitus veiksnius, kurie dar nėra apibrėžti.
Mokslininkai greitai mokosi daug daugiau apie įvairias lipoproteinų daleles, o tai leidžia jiems elgtis įvairiais būdais ir skirtingomis aplinkybėmis.
Tam tikru momentu mes greičiausiai turėsime naują persvarstytą cholesterolio hipotezę, į kurią atsižvelgiama į mūsų naują mokymą apie MTL, DTL ir kitų lipoproteinų elgesį, kurie lemia, kada ir kiek jų cholesterolio yra įtraukti į plokšteles . Ir tokia patikslinta hipotezė (kad būtų naudinga) pasiūlys naujų būdų pakeisti šių lipoproteinų elgesį, siekiant sumažinti širdies ir kraujagyslių ligas.
Ką apie PCSK9 inhibitorius?
Kai kurie ekspertai teigė, kad klinikiniai rezultatai, apie kuriuos dabar pranešta su PCSK9 inhibitoriais , išgelbėjo cholesterolio hipotezę, ypač kad cholesterolio hipotezė nėra būtina, atsižvelgiant į šiuos rezultatus.
Šie bandymai iš tikrųjų parodė, kad, kai PCSK9 inhibitorius pridedamas prie didžiausio gydymo statinais, paprastai pasiekiamas itin mažas MTL cholesterolio kiekis, o šiais mažais cholesterolio kiekiais pastebimas reikšmingas klinikinių rezultatų pagerėjimas.
Tačiau šis rezultatas nereiškia, kad klasikinė cholesterolio hipotezė yra atkurta. Galų gale žmonės, tiriantys šiuos tyrimus, vis dar vartojo didelę dozę statinų terapijai, todėl jiems buvo suteikta visa "papildoma" plokštelę stabilizuojanti nauda, kurią teikia statinų vaistai. Taigi, jų klinikinis atsakas buvo ne dėl "gryno" cholesterolio kiekio mažėjimo. Be to, palankūs rezultatai, gauti PCSK9 vaistais + statinais, nepaneigia to, kad paprastai vartojant cholesterolio kiekį mažinant kitus vaistus ir kitus metodus nepavyko.
Nepaisant rezultatų, kuriuos dabar rodo PCSK9 inhibitoriai, cholesterolio hipotezė nepakankamai paaiškina, kas buvo pastebėta klinikinių tyrimų metu.
Esmė
Akivaizdu, kad klasikinis cholesterolio hipotezė - kuo mažesnis cholesterolio kiekis, tuo mažesnė rizika - yra pernelyg supaprastinta, kad būtų galima paaiškinti rezultatų asortimentą, kuriuos matėme cholesterolio kiekį mažinančių tyrimų metu, arba optimalius cholesterolio kiekio mažinimo būdus širdies ir kraujagyslių pavojus.
Tuo tarpu ekspertai paliekami nemaloniose vietose, kur hipotezė, kurią jie jau dešimtmečius nublokdė, yra akivaizdžiai pasenusi, tačiau jie dar nėra pasirengę pakeisti.
Turint tai omenyje, svarbu, kad prisimintumėte, kad gyvenimo būdo pokyčiai ir vaistų, skirtų vainikinių arterijų ligoms gydyti, įskaitant lipidų kiekį mažinančius vaistus, turi naudos. Niekada nesibaigia gydymo kursu, pirmiausia pasitarkite su gydytoju.
> Šaltiniai:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP ir kt. Ezetimibas pridedamas prie statino terapijos po ūminių koronarinių sindromų. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S ir kt. Statinų ir visų priežasčių mirtingumas didelės rizikos pirminės prevencijos: metaanalizė 11 randomizuoto kontroliuojamų tyrimų, kuriuose dalyvavo 65.229 dalyviai. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC ir kt. Evolokumabas ir klinikiniai rezultatai pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC / AHA rekomendacijos dėl cholesterolio kiekio kraujyje mažinimo, siekiant sumažinti aterosklerozinę širdies ir kraujagyslių sistemos keliamą riziką suaugusiems: Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos ataskaita. J Am Coll Cardiol 2013.