Kvestas, skirtas pašalinti vėlyvą stento trombozę
Nauja stento technologija vystosi svaiginančiu tempu. Netgi kardiologams gali kilti sunkumų, kad jie būtų laikomi tiesiai. Čia yra greitas pradmenų kūrimas naujesnių rūšių stentuose ir kodėl reikalingi patobulinti stentai.
Ką stentai turėtų padaryti?
Visas stentų tikslas yra užkirsti kelią restenozei koronarinėje arterijoje (ar bet kurioje arterijoje) po aterosklerozinės plokštelės angioplastikos .
Angioplastikoje baliono kateteris praeina per obstrukcijos sritį arterijoje, o balionas pripūstas, kad suspaustų plokštelę ir atleistų užkietėjimą. Stentas yra metalinis pastoliai, kurie dislokuojami tuo metu, kai balionų infliacija suteikia mechaninę paramą, ir padeda išlaikyti atvirą arteriją.
Ankstyvas Stento technologijos raida
Kai stentai buvo pirmą kartą naudojami, per 12 mėnesių po procedūros jie sėkmingai sumažino restenozės riziką po angioplastiko maždaug perpus, nuo maždaug 20% iki maždaug 10%. (Restenozė, kai ji atsiranda, paprastai būna per metus.)
Siekdama dar labiau sumažinti restenozės greitį, stento kūrėjai pradėjo pluoštą plasto metalo stente su polimerais, kurių sudėtyje yra vaistų, skirtų stento vietoje slopinti audinių augimą. Šie stentai yra vadinami vaistų išgijimo stentais arba DES. (Iš pradžių stentai be vaistų dengtų stentų, priešingai, tapo žinomi kaip plikasis metalinis stentas arba BMS.) DES buvo sukurta naudojant daugelį vaistų, daugiausia paklitakselio, everolimuzo ar zotarolimuzo.
DES buvo gana sėkmingai mažinant restenozijos greitį maždaug 5-6% per vienus metus. Tačiau per keletą metų, kai DES tapo "stent" terapijos "auksiniu standartu", atsirado nauja problema - vėlyvas trombozė.
Vėlyvos trombozės problema
Stentų trombozė yra kraujo krešulio susidarymas arterijoje stento vietoje.
Trombozė skiriasi nuo restenozės, kuri yra audinių regrowth. Restenozė, žinoma, yra problema, bet bent jau tada, kai ji įvyksta, paprastai ji atsiranda palaipsniui, todėl dažniausiai yra laiko ją gydyti. Priešingai, stento trombozė paprastai atsiranda staiga, be jokių įspėjimų. Stentų trombozė dažnai sukelia visišką arterijos progresą ir todėl sukelia miokardo infarktą (širdies priepuolį) arba staigų mirtį .
Ankstyvoji trombozė (kraujo krešulys, susidaręs dienomis ar savaitėmis po stentavimo) buvo pripažinta labai ankstyvomis stentavimo dienomis ir sėkmingai išspręsta naudojant veiksmingą trombocitų terapiją keletą mėnesių po stentavimo. Naudojant BMS, šis metodas atrodo pakankamas.
Tačiau per kelerius metus nuo plačios DES vartojimo buvo nustatyta vėlyvojo stento trombozės problema, ty statiška trombozė stento vietoje, atsirandanti po metų ar dviejų po procedūros. Vėlyvo stento trombozė yra tokia pat katastrofa kaip ankstyvojo stento trombozė. Kad sumažintų riziką, kardiologai dabar skiria trombocitų terapiją mažiausiai metus po stentavimo ir, jei įmanoma, daug ilgiau (galbūt amžinai).
Dėl to, kad stiprus anti-trombocitų vaistai patiria riziką, dėl vėlyvo stento trombozės atsirado stento kūrėjai, norėdami sukurti naują stento tipą, kuris pašalina arba bent jau sumažina šią problemą.
Naujausios "Stent Technologies"
Pirmaujanti teorija, kodėl DES gali sukelti vėlyvą stento trombozę (nors DES nenori sukelti šios problemos) daugiausia dėmesio skiria šių stentų polimerinėms dangoms. Polimerinės dangos paskirtis - laikyti vaistą į vietą ir palaipsniui atpalaiduoti per savaites ar mėnesius, siekiant slopinti audinių augimą ir restenozę. Tačiau, kai vaistas išsiskiria, polimeras daugiau nenaudoja.
Mokslininkai dabar tiki, kad DES polimerinės dangos gali patys padidinti uždegimą ir delsti gijimą stentų įdėjimo vietoje, todėl padidėja stento trombozės pavojus.
Jie išsprendė šią problemą trimis bendraisiais būdais, o kelios įmonės šiuo metu kuria naujus stentus, kuriuose naudojami visi trys iš šių metodų.
1) "Geresni" patvarūs polimerai. DES dabar yra prieinama naudojant atnaujintą polimero technologiją. Atrodo, kad šie nauji polimerai sukelia mažiau uždegimo ir gerina audinių gijimą gydymo vietoje. Manoma, kad jie žymiai sumažina vėlyvos trombozės riziką. Šie stentai, kurie paprastai vadinami "antrosios kartos DES", dabar plačiai naudojami visame pasaulyje.
2) Bioabsorbable polimerai. DES (sukurta ir pagaminta JAV) jau keletą metų buvo prieinama Europoje, kurioje per kelis mėnesius naudojama polimerinė danga, kuri absorbuojama (dingsta) per keletą mėnesių, paliekant plikas metalinį stentą. Kitais žodžiais tariant, šie stentai pirmąsias kelias mėnesius (kai paprastai atsiranda restenozė) suteikia DES pranašumų. Tada jie tampa BMS, todėl sumažėja vėlyvo trombozės pavojus. 2015 m. Spalio mėn. Sinergijos stentas (Boston Scientific) tapo pirmuoju JAV patvirtintu bioabsorbuojamuoju polimero stentu.
Buvo atlikti keli tyrimai, lyginant bioabsorbuojamus polimeras DES su pirmosios ir antrosios kartos DES. Palyginti su pirmosios kartos DES, vėlyvojo stento trombozė sumažinama tiek antrosios kartos DES, tiek bioabsorbuojamojo polimero DES. Tačiau šiuo metu nėra jokių požymių, kad bioabsorbuojamas polimeras DES būtų geriau nei antrosios kartos DES.
Be to, bent jau iki šiol tiek antrosios kartos DES, tiek naujoji polimeras DES vis dar reikalauja ilgalaikio gydymo anti-trombocitų vaistais.
3) Biorezoruojami stentai. Stentai yra visiškai išsivystę, jie yra visiškai biologiškai skaidūs - tai yra, visas stentas yra reabsorbuojamas ir galiausiai išnyksta. Manoma, kad stentavimo (pastolių efekto) teikiamos naudos nebėra reikalingos nuo devynių iki 12 mėnesių po procedūros - stentas neturi jokio tikslo. Taigi, kodėl gi ne iš jo išeiti? Buvo išplėtota keletas biorezorbuojančių stentų versijų ir atliekami aktyvūs klinikiniai tyrimai.
Esmė
Visa nuostabi inžinerija, kurią šiandien matome stentų technologijoje, yra tikrai įspūdinga, ir atrodo, kad anksčiau ar vėliau stentai bus tokie, kad panaikins tiek restenozę, tiek trombozę. Tačiau mes turėtume laikytis kelių dalykų perspektyvoje.
Pirma, visa ši veikla ir visos šios investicijos į stentų technologijas yra skirtos spręsti dvi problemas (restenozę ir stento trombozę), kuriuos patys sukelia mūsų bandymai gydyti vainikinių arterijų ligą (angl. CAD) su angioplastika ir stentais. Jei mums "nereikėjo" pirmiausia atlikti tokios rūšies procedūrą, tokios monumentalios pastangos nebūtų būtinos.
Antra, nors kardiologai labai greitai rekomenduoja invazinį gydymą CAD, turėtume nepamiršti, kad daugeliui pacientų, turinčių stabilų CAD, iš tikrųjų nebuvo įrodyta, kad stentai labai sumažina širdies priepuolių ar mirties riziką. Prieš priimdami stentą, turite pasikonsultuoti su savo gydytoju, ar stent bus tikrai naudingas jūsų ateičiai, ar vietoj to, ar jūs tiesiog pridėsite naują chronišką valdymo problemą į tą, kuri jau turite.
Šaltiniai:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N ir kt. Bare metalo stentai, ilgalaikio polimerinio vaistinio preparato elmentuojantys stentai ir biologiškai skaidomos polimerinės medžiagos išstumiančios stentai koronarinės arterijos ligai: mišrių gydymo palyginimo metaanalizė. BMJ 2013; 347: f6625.
Navara EP, Tandjung K, Claessen B ir kt. Pirmosios ir antrosios kartos ilgalaikio polimerinio vaistinio preparato išsiveržiančių stentų ir biologiškai skaidomo polimero biolimo elastingumo stentų saugumas ir veiksmingumas klinikinėje praktikoje: išsami tinklo metaanalizė. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW ir kt. Biologiškai skaidžių polimerų vaistų išgydymo stentai sumažina stento trombozės riziką po 4 metų pacientams, kuriems atliekama perkutaninė vainikinių kraujagyslių intervencija: atskirų pacientų duomenų, gautų iš ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 ir LEADERS atsitiktinių imčių tyrimai, bendra analizė. Eur Heart J 2012; 33: 1214.