Interviu su Kentu Holtorfu, MD
Kentas Holtorfas, MD, turi ilgą istoriją dirbti su pacientais, kurių hormonų disbalansas - įskaitant skydliaukę, antinksčius ir reprodukcinius hormonus. Jis valdo "Holtorf Medical Group" Kalifornijoje, kur specializuojasi sudėtingose endokrininės sistemos sutrikimų srityse, įskaitant hipotirozę , antinksčių nepakankamumą ir atsparumą insulinui.
Dr Holtorf dirba su daugeliu jo pacientų, kurių daugelis turi nepakankamą skydliaukę, kuriems sunku ar atrodytų neįmanoma numesti svorio.
Ką jis atrado, yra tai, kad nors yra daug veiksnių, susijusių su nesugebėjimo numesti svorio, beveik visi antsvorio ir nutukusių pacientų, kuriems jis gydo, turi akivaizdžių medžiagų apykaitos ir endokrinologinių sutrikimų, kurie yra pagrindinis šių pacientų svorio problemų šaltinis. Visų pirma, dr. Holtorf, remdamasis kai kuriais naujausiais tyrimais, daugiausia dėmesio skyrė dviejų pagrindinių hormonų - leptino ir atvirkštinio T3 (rT3) - vertinimui bei bet kokių nustatytų pažeidimų gydymui, kad jo pacientai galėtų prarasti svorį.
Man malonu, kad galėsiu jums pakviesti šį interviu su Dr. Kentu Holtorfu, aptarti jo požiūrį į tai, kaip padėti skydliaukės pacientams pasiekti ilgalaikį svorio netekimą .
Marija Shomon: Jūs sakėte, kad jaučiate, kad du pagrindiniai hormonai - leptinas ir atvirkštinis T3 - atlieka pagrindinį vaidmenį reguliuojant svorį ir metabolizmą. Ar galite pasakyti mums šiek tiek apie leptiną, pirma, ir ką jis turi daryti su svorio iššūkiais?
Kentas Holtorfas, MD: nustatyta, kad leptinas hormonas yra pagrindinis kūno svorio ir medžiagų apykaitos reguliatorius. Leptiną išskiria riebalinės ląstelės, o leptino kiekis padidėja riebalų kaupimu. Padidėjusio svorio padidėjęs leptino sekrecija paprastai atsinaujina į hipotalamus kaip signalą, kad yra pakankamai energijos (riebalų) parduotuvių.
Tai stimuliuoja kūną deginti riebalus, o ne toliau laikyti riebalų perteklių, stimuliuoja skydliaukės išsiskyrimo hormoną (TRH), padidina skydliaukę stimuliuojančio hormono (TSH) ir skydliaukės gamybą.
Tyrimai vis dėlto nustato, kad dauguma antsvorio turinčių asmenų, kuriems sunku prarasti svorį, turi skirtingą leptino atsparumo laipsnį, kai leptinas sumažina gebėjimą veikti hipotalamius ir reguliuoja medžiagų apykaitą. Šis pasipriešinimas leptiniui sukelia pagumburio jautrumą badui, todėl įjungiami įvairūs mechanizmai riebalų atsargoms didinti, nes kūnas bando pakeisti įsivaizduojamą bado būseną.
Įjungiami mechanizmai yra sumažėjęs TSH sekrecija, slopinamas T4-T3 konversija, padidėjęs atvirkštinis T3, padidėjęs apetitas, atsparumo insulinui padidėjimas ir lipolizės slopinimas (suskaidymas riebaluose).
Šie mechanizmai gali būti iš dalies dėl leptino receptorių sumažėjusio reguliavimo, kurį sukelia ilgalaikis leptino padidėjimas.
Rezultatas? Jei esate antsvorio ilgą laiką, tampa vis sunkiau numesti svorio.
Marija Shomon: Jūs sakėte, kad jaučiate, kad leptino kiekis viršija 10 gali tekti gydyti.
Ar galite paaiškinti šiek tiek daugiau apie leptino lygius?
Kentas Holtorfas MD. Daugelis žmonių, turinčių mažesnio svorio ar normalaus svorio, leptino koncentracija bus mažesnė nei 10, nors daugelyje pagrindinių laboratorijų vyrams taikomas nuo 1 iki 9,5 ir moterims nuo 4 iki 25. (Reikia prisiminti, kad šis asortimentas apima 95% vadinamųjų normalių žmonių ir apima daugybę žmonių, kuriems yra antsvoris.) Beveik visi sveikų svorio pacientai leptiną turi mažiau kaip 10.
Mary Shomon: Kaip gydote leptino pasipriešinimą savo praktikoje?
Kentas Holtorfas, MD: gydymas gali būti skirtas gydyti padidėjusį leptino ir leptino atsparumą. Padidėjęs leptinas taip pat rodo, kad TSH yra nepatikimas audinių skydliaukės lygio žymeklis, nes TSH dažnai yra slopinamas, taip pat žymiai sumažėja T4-T3 konversija.
Trumpai tariant, jei jūsų leptinas yra padidėjęs, sumažėja audinių skydliaukės kiekis. Be to, beveik visi diabetu sergantieji yra atsparūs leptinui, o tai rodo, kad cukriniu diabetu sergantiems pacientams T4-T3 konversija sumažėja net 50 proc., Netgi nepadidinant TSH, todėl II tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams labai sunku numesti svorio.
Kadangi yra prastos T4-T3 konversijos, optimalus gydymas yra laikinas T3 išleidimas - nors gali būti naudojami T4 / T3 kombinuoti vaistai, tokie kaip natūraliai išnykusi skydliaukė (NDT).
Mūsų pacientai tikrina raumenų metabolizmo greitį (RMR), ir įdomu tai, kad tie, kurių padidėjęs leptino kiekis rodo rezistenciją leptinui, yra RMR, kurie nuolat yra žemiau normalios. Šie pacientai kiekvieną dieną dažnai degina nuo 500 iki 600 kartų mažiau kalorijų nei lygiavertė kūno masė.
Taigi, norint turėti pagrįstą galimybę prarasti svorį, šie pacientai gali arba stengtis mažinti kalorijas 500-600 kalorijų per dieną (tik norint nepasiekti svorio), treniruotis valandą ar dvi dienas (tik tam, kad nepasiektume svorio ) arba normalizuoja skydliaukę ir metabolizmą.
Žmonės yra labai sėkmingos rūšys, nes mes galime gerai išlaikyti energiją (riebalus). Yra daugybė mechanizmų, kad įgytų svorį, o leptinų atsparumas yra tik vienas iš jų, todėl mes naudojame daugiasistinį metodą; nė vienos magijos kulkos nėra, nors bet koks gydymas gali turėti dramatišką poveikį konkrečiam pacientui.
Be skydliaukės optimizavimo (nepamirškite, kad skydliaukės hormonas, norint numesti svorį, netinkamas, bet tai nėra tai, ką mes darome, čia mes pataisome trūkumą), Symlin (pramlintide) ir / arba Byetta (eksenatidas) gali būti labai veiksmingos daugumai. Žmogaus chorioninis gonadrotropinas (HCG) yra dar vienas potencialus variantas, kuris veikia kai kuriems. Nors radau, kad antidepresantas Wellbutin (bupropionas) gerai neveikia svorio mažinimo atveju, Wellbutrin ir mažos dozės naltreksono (LDN) derinys turi keletą stebėtinai gerų rezultatų. Topamax (topiramatas) yra galimybė kai kuriems, bet ne visada gerai toleruojamas. Galima naudoti standartinius apetitą slopinančius vaistus, kurie skatina metabolizmą, ypač jei RMR yra mažas.
Marija Shomon: " Symlin" ir "Byetta" paprastai reikalauja kelių injekcijų per dieną, todėl kai kuriems žmonėms gali prireikti juos nevartoti. Kai kuriems pacientams vaistams gali būti sunkus šalutinis poveikis, įskaitant pykinimą, vėmimą ir nuovargį. Kiek pacientų nustatė, kad šių vaistų vartojimas yra pernelyg sudėtingas? Ar turite patarimų, kurie padėjo pacientams spręsti šiuos vaistus?
Kentas Holtorfas, MD: kelis kartus per parą geriant poodį gali būti sunku, tačiau kai pacientai turi puikių rezultatų, tai verta daugumai. Keletas gudrybių: pirma, kai kurie žmonės yra susirūpinę, kad vaistiniai preparatai reikalauja šaldymo, tačiau dažniausiai tai nėra būtina, nes normalią dienos temperatūrą šie vaistai yra labai stabilūs. Taigi, tai nėra problema laikyti jį savo piniginėje arba stalo stalčiuje.
Didžiausias šalutinis poveikis yra pykinimas, pasireiškiantis maždaug 25% pacientų. Daugeliu atvejų jis yra lengvas ir mažėja vartojant toliau, tačiau keletas pacientų negalės to toleruoti. Dėl Byetta, aš rekomenduoju pradėti nuo 5 mcg injekcijos prieš valgį. Kai kurie pacientai pradeda pusę šūvio pirmąsias kelias dienas (stumdami stūmoklį iki pusės). Pykinimas kai kuriems žmonėms gali būti dėl padidėjusio skrandžio rūgšties susidarymo, todėl Zantac (ranitidinas) arba protonų siurblio inhibitorius, panašus į Prilosec (omeprazolas), Prevacidą (lansoprazolį) arba Nexium (esomeprazolį), pavyzdžiui, gali būti naudingam. FDA patvirtinimo procese yra kartą per savaitę nušautas, kuris, kaip rodo, sumažino šalutinį poveikį, taip pat padidino patogumą.
Marija Shomon: Jūs paminėjote, kad kai kuriems pacientams Jums skiriamos dozės, skirtos Byetta injekcijoms iki 10 mcg 3 kartus per parą valgio metu. Koks yra "Symlin" optimalus gydymo lygis?
Kent Holtorf, MD: Pykinimas yra dažniau šalutinis Symlin poveikis, palyginti su Byetta, todėl kai kuriems pacientams tai yra pageidautina. Symlin atveju optimali dozė yra 120 mikrogramų, tris kartus per parą. Tiek Byetta, tiek Symlin labai mažai rizikuoja hipoglikemija, nebent esate insulino arba diabetu sergančių sulfonilkarbamido preparatų .
Mary Shomon: Jūs taip pat manote, kad atvirkštinis T3 yra problema. Ar galite pasakyti šiek tiek apie atvirkštinį T3?
Kentas Holtorfas, MD: T4 gali būti paverstas T3, aktyviu hormonu, turinčiu metabolinį efektą, arba pakeisti T3, kuris yra neaktyvus T3 formatas, ir iš tikrųjų blokuoja T3 poveikį. Gydytojai, įskaitant endokrinologus , mokomi, kad atvirkštinis T3 yra tik neaktyvus metabolitas, tačiau tyrimai rodo, kad jis stipriai veikia antithyroidą. Tiesą sakant, yra įrodyta, kad yra labiau veiksmingas skydliaukės poveikio slopinantis negu PTU, vaistas skirtas hipertiroidizmui. Atvirkštinis T3 atvirkščiai koreliuoja su ląstelių T3 lygmenimis, todėl jis taip pat yra audinio hipotirozės žymeklis, kurio aukštesnis lygis (ar mažesnis Laisvas T3 / RT3 santykis) rodo didesnį trūkumą.
Mary Shomon: Kodėl manote, kad atvirkštinė T3 vaidina tam tikrą vaidmenį, kai kai kuriems skydliaukės pacientams sunku numesti svorį?
Kentas Holtorfas, MD: atvirkštinis T3 gaminamas streso ar bado metu, siekiant sumažinti medžiagų apykaitą, o lėtinis stresas ar dieta, RT3 gali išlikti padidėjusi, slopinant audinių skydliaukės veiklą ir metabolizmą. Chroniškos dietos žmonės - arba tie, kurie praranda daug svorio, - metabolizmas bus mažesnis nei pacientas, turintis tą patį svorį ir raumenų masę, kuris anksčiau nebuvo praradęs svorio ar drastiškai maitinęs. Tai buvo įrodyta "Leibel" tyrime, paskelbtame žurnale " Metabolizmas" , pavadintame "Mažesnės energijos poreikis sumažėjusiems nutukusiems pacientams". Šis tyrimas palygino bazinį metabolizmo greitį asmenims, kurie prarado didelį svorį negu toje pačioje svorio grupėje praeityje didelis svoris. Autoriai nustatė, kad praeityje maitinantys ir praradę svorį vidutiniškai buvo 25% mažiau metabolizmo negu kontroliuojantiems pacientams, kurie nebuvo prarasti didelio svorio.
Visi tie treneriai ir sveikatos guriai, kuriems niekada nebuvo svorio problemos ir kurie sako jums tai padaryti taip pat, kaip jie daro, nesupranta, kokia tai yra nepalanki padėtis žmonėms, turintiems ilgalaikę svorio problemą. Žinoma, net šie treneriai net negalės išlaikyti savo svorio metabolizmo, kuris yra 20-40% žemiau normos.
Mes išbandome savo skydliaukės pacientų atsinaujinimo medžiagų apykaitą ir nustatome, kad tai atvirkščiai koreliuoja su atvirkščiu T3. Kuo aukštesnis atvirkštinis T3, tuo mažesnis metabolizmas, kai daugelis tokių asmenų turi metabolizmą, kuris yra 20-40% mažesnis nei tikimasi jų kūno masės indekso (KMI). Niekas nemyli, kaip mažai jie valgo, ir jie jaučiasi kaip gedimai, nepaisant to, kad daro viską teisingai. Kol jų medžiagų apykaitos sutrikimai nebus sprendžiami, dieta ir fizinis krūvis tikrai nepasieks ilgalaikės sėkmės.
Marija Shomon: Kada jūs manote, kad atvirkštinis T3 yra per didelis ir reikalingas gydymas?
Kentas Holtorfas, MD: kaip ir viskas kitoje medicinoje, tai yra tęstinumas, tačiau sveiki asmenys paprastai yra mažiau kaip 250 pg / ml ir turi turėti laisvą T3 / atvirkštinio T3 santykį didesnis nei 1,8, jei laisvas T3 yra ng / dl arba 0,018, jei nėra T3 yra pg / ml.
Marija Shomon: kaip jūs paprastai gydote aukštesnius atvirkštinius T3 lygius?
Kentas Holtorfas, MD: kuo didesnis atvirkštinis T3, tuo labiau bus neveiksmingi T4 preparatai. T4 / T3 deriniai yra gerokai geresni už preparatus, kurių sudėtyje yra tik T4, pvz., Levoxyl ir Synthroid , tačiau aukštesnio laipsnio lygiai T3 yra optimalus.
Mary Shomon: Kokius dietinius ir gyvenimo būdo pokyčius jūs rekomenduojate kartu su šiais medicinos metodais?
Kentas Holtorfas, MD: dauguma atvykusių pacientų yra daugybėje dietos ir gyvenimo būdo pokyčių, ir jie paprastai yra gerai žinomi šioje srityje. Mažai angliavandenių dietos slopina skydliaukės funkciją ir padidins atvirkštinį T3 kiekį, palyginti su palyginamu kalorijų kiekio mažinimu ir tinkamais angliavandeniais, todėl, kad dieta su mažu angliavandenių kiekiu gali sukelti pradinį svorio sumažėjimą, pacientams yra tikėtina, kad jie vėl pradės vartoti svorį, nebent bus išspręsta atvirkštinė T3 problema.
Marija Shomon: Ar galite mums suvokti svorio praradimo rezultatus, kuriuos turite su skydliaukės ligomis sergančiais pacientais, kurie po testų parodo leptino atsparumą ir didelio atvirkštinio T3 ir pradeda gydymą tokiomis sąlygomis?
Kentas Holtorfas, MD: Mes stengiamės ištirti ir gydyti tiek daug sutrikimų, tiek neoptimalių medžiagų apykaitos sąlygų, kurias galime. Mes turėjome sėkmės su daugybe asmenų, nuo tų, kurie turi prarasti keletą svarų tiems, kurie per šimtą ar daugiau svarų sterlingų. Labiausiai tenkina tie žmonės, kurie praranda nuo 50 iki 100 svarų ar daugiau. Tai visiškai pakeičia jų gyvenimą.
Mes taip pat matome daugiau pacientų, kurie ateina po skrandžio apeigos - tie, kurie arba neprarasti svorio, nei sugebėjo nugalėti daug ar viso savo svorio. Dauguma jų turi mažą audinių skydliaukės lygį, taip pat didelį atsparumą leptinui. Jie taip pat gali turėti augimo hormono trūkumą.
Mes turėjome vieną asmenį, kuris valgė po 800 kalorijų per dieną po skrandžio apeigos, ir ji vis dar įgavo svorio. Niekas nesitikėjo, kad viskas, ką ji valgė, kol jie ją nuvedė į ligoninę ir stebėjo jos valgymą. Jie primygtinai reikalavo, kad skydliaukė būtų gerai, nes ji turėjo įprastą TSH , T4 ir T3. Tačiau mes patikrinome savo atvirkštinį T3, ir jis buvo virš 800, o jo leptinas buvo 75. Mes patikrinome jo medžiagų apykaitos greitį ir buvo 45% žemiau normalios. Žinoma, vien dieta nebūtų dirbama su tokiu pacientu.
Be to, toksinai, tokie kaip bifenilas-A, gali blokuoti skydliaukės receptorius visame kūne, išskyrus hipofizę, turinčią skirtingus receptorius. Todėl dėl šių visur esančių toksinų visur turiu galvoje, kad kiekvienas turi santykinį širdies veiklos nepakankamumą, kurio nenustato TSH. Žmonės kaltina maisto vartojimą ir treniruotės nutukimo problemai šioje šalyje, tačiau manau, kad pagrindinė problema yra skydliauriu slopinantys toksinai, taip pat stresas.
Be to, nustatyta, kad dieta ne tik sumažina T4-T3 konversiją ir padidina atvirkštinį T3, bet taip pat rodo, kad sumažina periferinių skydliaukės receptorių skaičių, bet ir vėl, o ne hipofizėje, taigi toks pat kiekis skydliaukės poveikis yra mažesnis, bet TSH nepakito. Tai išryškina klinikinių ir tikslinių audinių vertinimo svarbą nustatant bendrą skydliaukės veiklą individo. Be to, moterys turi mažiau skydliaukės receptorių nei vyrai, todėl jie jautriau reaguoja į nedidelį skydliaukės hormonų kiekį serume.
Marija Shomon: Ar taip pat tikrinsite gliukozės kiekį nacizme ir insulino lygį ir (arba) atliksite gliukozės tolerancijos testus tiems pacientams, kuriems yra antsvoris ir sunku numesti svorio?
Kentas Holtorfas, MD. Mes siekiame santykinio atsparumo insulinui gliukozės ir nevalgiusio insulino, taip pat Hemaglobin A1C (HA1C) testų, o ne tik žiūri į įprastus "normalus". Kitas svarbus laboratorijos tikslas - gauti lytinį hormoną surišančio globulino (SHBG). Jis yra stimuliuojamas kepenyse, reaguojant į skydliaukės hormoną ir estrogeną, todėl jis gali būti naudingas skydliaukės audinio lygio žymeklis.
Moteriai prieš menopauzę lygis turi būti didesnis nei 70. Jei ne, tai yra geras požymis, kad skydliaukės kiekis yra mažas. Tai ypač pasakytina, jei moteris turi burnos skydliaukės pakaitalą, nes dėl pirmojo metabolizmo kepenyse yra daug didesnė skydliaukės koncentracija nei likusiuose audiniuose. Taigi, jei SHBG yra mažas, likusi kūno dalis yra maža skydliaukė.
(Pastaba: Šis testas nėra naudingas, jei moteris vartoja estrogeno per burną, nes dėl to dirbtinai padidės SHBG dėl didelio estrogeno kiekio kepenyse. Tyrimas yra tikslus moterims, vartojančioms transderminio estrogeno preparatus.)
Diabetas ir policistinių kiaušidžių sindromas (PCOS) taip pat slopina SHBG, nes šiose sąlygose pastebėtas slopinamasis TL lygis. Taip pat, jei prieš pradėdami skydliaukės pakaitalą patikrinti savo SHBG ir šiek tiek pasikeisti gydymu, tai rodo, kad turite skydliaukės pasipriešinimą. Taip pat norite patikrinti:
- insulino tipo augimo faktorius 1 (IGF-1)
- insulino tipo augimo faktoriaus jungiantis baltymas 3 (IGFBP3)
- dehidroepiandrosteronas (DHEA)
- testosteronas
- liuteinizuojantis hormonas (LH)
- folikulus stimuliuojantis hormonas (FSH)
- šlapimo jodas
- kortizolis
- adrenokortikotropinis hormonas (AKTH)
- C reaguojantis baltymas (CRP) - uždegimas mažina TSH ir padidina rT3
- Homocisteinas - mažo skydliaukės ir mažai vitaminų B markeris
- lipidai - didelis cholesterolio kiekis yra mažo skydliaukės ir aukštų trigliceridų žymeklis, rodantis atsparumą insulinui
- geležis ir feritinas - būtina aktyvuoti skydliaukės feritiną, todėl daugybė simptomų, kuriuos žmonės priskiria mažai feritino anemijai, iš tikrųjų yra dėl mažo audinių skydliaukės aktyvacijos
- vitaminas D - turėtų būti didesnis nei 80
- skydliaukės peroksidazės antikūnai (TPO) ir antitrioglobulino antikūnai. Įdomus tyrimas parodė, kad skydliaukės biopsija žmonėms, kurie buvo pavargę, nustatė, kad, nepaisant TPO ar antitroblobulino antikūnų, dauguma turėjo skydliaukės uždegimą ir simptomiškai reagavo į skydliaukės pakaitalą net per skydliaukę lygiai buvo normalūs
- serotonino lygis - dažnai yra mažas arba mažas normalaus serotonino lygis su mažu skydliaukės, nes serotonino gamyba slopinama mažai skydliaukės ir antidepresantai dažnai neveikia, jei T3 lygiai yra neoptimalūs
Depresija sergantiems pacientams paprastai pasireiškia normalaus TSH ir labai normalus T4, didelis arba labai normalus atvirkštinis T3 ir mažai normalus T3. Daugelis gydytojų patikrins TSH ir T4 ir prielaida, kad pacientas yra labai įprastas skydliaukė (pagrįstas žemo endo TSH ir aukščiausios klasės T4), tačiau jie iš tikrųjų turi labai mažą ląstelių T3 lygį (kaip rodo jų žemas T3 / rT3 santykis) . Šie pacientai dažnai labai gerai atsako į T3 papildymus. Geriamojo arba injekcinio gydymo recepto natūralus serotoninas taip pat gali būti labai veiksmingas gydomiems pacientams (tiems, kurie nepakankamai reagavo į vaistus ar reagavo į juos) be įprastų antidepresantų šalutinių poveikių.
Marija Shomon: jei kas nors padidina gliukozės kiekį kraujyje, nurodydamas atsparumą insulinui, bet ne visą diabetą, ar jūs jį išvengiate Glucophage (metformino)?
Kentas Holtorfas, MD: nėra jokios prasmės laukti, kol kas nors serga diabetu metformino ar kitų intervencijų. Mes taip pat naudoja papildymus, mūsų mėgstamiausia yra "GlucoSX". Nors metforminas buvo atsparumo insulinui pagrindas, mes dažniausiai apeitėme metforminą ir išsiplėtėme tiesiai į Byetta ir Symlin dėl daug didesnės svorio netekimo galimybių.
Mary Shomon: Daugelis skydliaukės pacientų manęs klausė apie HCG (žmogaus chorioninis gonadotropinas) svorio mažinimo būdus, įskaitant receptines injekcijas ir sublingvialius vaistus, taip pat HCG daugiakanalių homeopatinių vaistų. Aš asmeniškai susitiko su daugybe moterų, kurios sirgo hipotiroze, sveria daugiau kaip 200 svarų, gydymo HCG metu ir per 40 dienų HCG gydymo metu prarado 25 ar daugiau kilogramų. Aš žinau vis daugiau ir daugiau gydytojų, kurie pradeda jį naudoti. Kokios yra jūsų mintis apie tai kaip svorio netekimo gydymo parinktį?
Mes nustatėme, kad HCG yra veiksmingas daugeliui moterų. Mes nustatėme, kad recepto HCG injekcijos yra daug efektyvesnės nei kalibravimo HCG ar HCG kremai. Be to, kadangi jūs turite skirti daug didesnę dozę daugybiškai ir transdermaliai - dėl sumažėjusios absorbcijos - daug mažesnė kaina yra mažesnė, kai švirkščiama po oda.
Kentas Holtorfas MD yra Holtorf Medical Group įkūrėjas Kalifornijoje.
> Šaltiniai:
> Holtorf, MD, Kentas. Interviu su Mary Shomon. 2009 m. Spalio mėn.
> Leibel RL, Hirsch J. "Mažesnis energijos poreikis sumažėjusiems nutukusiems pacientams." Metabolizmas. 1984 m. Vasario; 33 (2): 164-70. Prisijungęs .